Esta es una traducción libre del artículo How Science-Based Medicine Botched Its Coverage Of The Youth Gender Medicine Debate, por el periodista Jesse Singal, publicado originalmente el 10 de julio de 2021 en su columna Singal-Minded.
Science-Based Medicine [Medicina basada en la Ciencia] (SBM) es un sitio web consolidado y de gran prestigio dedicado a ofrecer a los lectores información sobre, bueno, medicina basada en la ciencia. Es dirigido por Steven Novella, neurólogo clínico de la Universidad de Yale y fundador y editor ejecutivo del sitio, y David Gorski, oncólogo quirúrgico de la Universidad Estatal de Wayne y editor jefe.
La página "Acerca de" dice, en parte:
Science-Based Medicine se dedica a evaluar tratamientos médicos y productos de interés para el público desde un punto de vista científico, y a promover los más altos estándares y tradiciones de la ciencia en materia de atención de la salud. La información en línea sobre medicina alternativa es abrumadoramente crédula y acrítica, e incluso los principales medios de comunicación y algunas facultades de medicina se han tragado el bombo y no han hecho las preguntas difíciles.Novella lleva mucho tiempo tratando de enfatizar una distinción entre la medicina basada en la evidencia y la medicina basada en la ciencia, y esa distinción parece ser uno de los principios motores de su sitio web. En un artículo publicado en Skeptical Inquirer en 2015, él explicó que "la principal debilidad de la medicina basada en la evidencia es que, como su nombre indica, se basa únicamente en la evidencia clínica para determinar si un tratamiento es apropiado o no. Esto puede sonar superficialmente razonable, pero deja deliberadamente por fuera una parte importante de la evidencia científica: la plausibilidad". La visión del mundo de la medicina basada en la ciencia, escribió, "reconoce que las evidencias clínicas son engañosas, complicadas y a menudo ambiguas". Hay buenas evidencias que apoyan esta posición. John Ioannidis ha publicado una serie de artículos en los que analiza los patrones de la investigación clínica. Él descubrió que la mayoría de los estudios publicados llegan a lo que en última instancia es una conclusión errónea, con un fuerte sesgo de falsos positivos (Ioannidis 2005). Este efecto se agrava en proporción a la implausibilidad de la pregunta clínica".
Nosotros ofrecemos una perspectiva "alternativa" muy necesaria: la perspectiva científica.
Este tipo de pensamiento me encanta, y creo que necesitamos más de esto. Al fin y al cabo, escribí un libro, The Quick Fix: Why Fad Psychology Can't Cure Our Social Ills, en el que se relatan muchos ejemplos de ideas psicológicas mal concebidas que se ponen de moda, y que parecían estar respaldadas por una buena cantidad de evidencias publicadas en un momento dado, sólo para que la verdad resultara ser mucho más complicada (y normalmente mucho menos emocionante). Cambiando una o dos palabras aquí y allá, todo lo que Novella cree sobre las posibles trampas de la evidencia clínica en medicina se aplica también al campo de la investigación psicológica. No basta con decir "creo en X porque algunos estudios dicen que es cierto", al menos no sin saber mucho más sobre los estudios en cuestión y la plausibilidad de las teorías que los sustentan.
Otro tema sobre el que he escrito bastante es la controversia sobre la mejor manera de ayudar a los niños y adolescentes con disforia de género — es decir, a los jóvenes que sienten una gran angustia por su sexo biológico, que a menudo (aunque no siempre) describen como una sensación de profunda falta de identidad y/o de estar "atrapados en el cuerpo equivocado". En lo que respecta a los bloqueadores de pubertad y a las hormonas, tenemos muchos menos datos sobre la transición física de los jóvenes que de la de los adultos. Y hay una multitud de incógnitas y disyuntivas que no se aplican, o al menos no tanto, al entorno de los adultos. Por un lado, los jóvenes de 15 años están, por razones obvias, menos preparados para pensar cuidadosamente en el futuro, y en cómo podrían sentirse en el futuro, que los jóvenes de 25 años. Por otro lado, los niños que toman bloqueadores a una edad temprana, seguidos de hormonas sexuales cruzadas, probablemente no podrán tener hijos, e incluso los mejores médicos no están seguros de si alguna vez disfrutarán de una función sexual plena. ¿Significa esto que la transición física es automáticamente una mala idea para los jóvenes? Por supuesto que no. La medicina a menudo implica compromisos, y si la elección es "sufrir una grave disforia de género durante años y años" o "renunciar a la fertilidad y potencialmente a la función sexual", puede haber muchos casos en los que la segunda opción sea superior a la primera. Pero la cuestión es que se trata de una decisión médica importante que a menudo no es tratada como tal.
Además de escribir sobre este tema para el sitio web de la New York Magazine cuando trabajé allí y para este mismo boletín, en 2018, escribí un largo artículo de portada para The Atlantic explicando muchos aspectos de la controversia, y el mes pasado escribí un artículo para The Spectator World sobre cómo los principales medios de comunicación han fracasado, de manera bastante espectacular, en comunicar a los lectores que casi no tenemos evidencia de calidad en la cual confiar al tomar decisiones médicas importantes para esta población tan vulnerable. (A lo largo de este artículo voy a citar el de The Spectator , sobre todo para evitar repetir puntos que he hecho anteriormente, y si apenas estás llegando a este tema por primera vez, obtendrás más de este artículo si lees ese, y/o el de The Atlantic, primero).
Aunque mi artículo en el Spectator se dedicó en su mayor parte a describir el panorama actual de la medicina de género para jóvenes y a proporcionar ejemplos de la deslucida cobertura de este tema, también incluía un poco de especulación informada: La mala cobertura es rampante, argumenté, porque esto se ha convertido en un tema muy politizado — especialmente a la luz de los intentos conservadores mal concebidos de prohibir la medicina de género para jóvenes a nivel estatal en Estados Unidos.
En el clima actual, decir que la evidencia a favor de los bloqueadores y las hormonas para los jóvenes es fuerte es ser un buen aliado que se preocupa por los niños trans y quiere que prosperen; señalar las numerosas lagunas en la evidencia es ser un ignorante o un fanático al que, en el mejor de los casos, no le importa que un gran número de niños trans se metan en el armario y/o se suiciden —una afirmación omnipresente en este espacio es que cualquier retraso en el suministro de bloqueadores de pubertad u hormonas a los jóvenes conducirá inevitablemente a intentos de suicidio— y que, en el peor de los casos, desea ese resultado.
Este tipo de politización de un debate científico muy importante es pernicioso por razones obvias, y a primera vista, un sitio como Science-Based Medicine parecería estar bien situado para servir como un bálsamo útil para enfriar las cosas: Novella y Gorski disfrutan de papeles de liderazgo en una comunidad de escépticos que no temen dar un paso adelante y responder con fuerza a la exageración confiada, sea cual sea la inclinación política del exagerador, en algunos de los temas más controvertidos imaginables. Y en este tema, la exageración confiada es desenfrenada, por lo que es un entorno rico en dianas.
Por desgracia, eso no ha ocurrido. En cambio, Science-Based Medicine ha caído en la misma trampa que numerosos medios de comunicación convencionales, violando algunos de sus principios fundadores en el proceso. Si lees la cobertura reciente del sitio sobre este tema, saldrás pensando que hay un gran, amplio e impresionante cuerpo de evidencia para la medicina de género juvenil, que no hay ninguna controversia real aquí en absoluto. En lugar de evaluar la evidencia disponible cuidadosamente, SBM recurre a casi todos los tropos activistas que han llegado a dictar los términos de este debate en los espacios progresistas. Este es un ejemplo perturbador de lo que es la captura ideológica completa de una fuente de información que de otra manera sería creíble. Science-Based Medicine "se ha dejado llevar por el bombo y no ha hecho las preguntas difíciles".
***
El problema comenzó cuando SBM publicó recientemente una reseña favorable del libro Irreversible Damage: The Transgender Craze Seducing Our Daughters de Abigail Shrier. La reseña fue escrita por la Dra. Harriet Hall, una colaboradora de mucho tiempo de SBM que ha escrito más de 700 artículos para el sitio y que figura como "editora" debajo de los propios Novella y Gorski, completando la actual cabecera. Simplificando demasiado, el libro de Shrier sostiene que el contagio social está provocando que muchas mujeres adolescentes natas se identifiquen como trans y busquen tratamientos médicos que harán mucho más daño que bien, ya que no son realmente trans en ningún tipo de sentido profundo y duradero, sino que están fundamentalmente confundidas y engañadas.
No debería sorprender a nadie que este libro sea controvertido, ni que la reseña positiva de Hall haya sido recibida con cierta oposición. Novella y Gorski decidieron posteriormente retractar por completo de la reseña, sustituyéndola por una declaración de que no había cumplido con las normas editoriales normales de SBM y negando que la medida estuviera relacionada con la presión política de la comunidad de SBM o de cualquier otra persona. La revista Skeptic Magazine ha reproducido la reseña de Hall, por lo que puede leerla allí si lo desean.
Tras esta retractación, SBM ha publicado tres artículos sobre Shrier, la reseña de Hall sobre su libro y la controversia más amplia sobre la medicina de género juvenil: "La ciencia del tratamiento transgénero", de los propios Novella y Gorski, "El Daño Irreversible de Abigail Shrier: Un caudal de desinformación irreversible", de Rose Lovell, quien en febrero estaba terminando una residencia médica, y "Daño irreversible a la comunidad trans: Una revisión crítica del libro Daño Irreversible de Abigail Shrier (primera parte)", de AJ Eckert, que es "director médico del Programa de Medicina de Afirmación de la Vida y el Género (GLAM)" de Anchor Health en Connecticut. La segunda parte está presumiblemente en camino y la leeré cuando se publique. (Por si sirve de algo, ni Lovell ni Eckert habían escrito para SBM anteriormente — parece que los han traído específicamente para la tarea de responder a Daño Irreversible).
Los tres artículos contienen importantes errores, malentendidos y distorsiones, que van desde falsedades directas a omisiones desconcertantes, pasando por la reedición de rumores inexactos que circularon por primera vez hace años. Las afirmaciones activistas que estiran o violan la verdad se presentan repetidamente de forma crédula, mientras que los innumerables puntos débiles de la base de investigación sobre la medicina de género para jóvenes simplemente se ignoran. El problema básico aquí es lo que Scott Alexander llama "exigencias aisladas de rigor". Este es un aspecto estándar de la naturaleza humana, un hermano cercano del sesgo de confirmación. Cuando se trata de afirmaciones que no queremos creer, insistimos en que la evidencia no es tan sólida como parece, exigimos más y más aclaraciones, cambiamos los objetivos del debate y nos ponemos quisquillosos si es necesario; en el caso de las afirmaciones que sí queremos creer, pasamos por alto las pruebas débiles sin cuestionarlas con demasiada dureza, aunque sufran exactamente los mismos problemas.
Las exigencias aisladas de rigor son un problema especialmente grave en áreas en las que no tenemos una base de evidencia robusta en la que apoyarnos en primer lugar. La medicina de género para jóvenes es una de esas áreas, y a lo largo de la cobertura de SBM de este tema, las exigencias aisladas de rigor se dirigen sólo a la investigación y a los individuos que parecen complicar la narrativa favorecida por el sitio, de que no hay nada de qué preocuparse aquí, porque la medicina de género juvenil está en forma sólida en general. En un momento dado, ante un hallazgo publicado que podría complicar su narrativa, Novella y Gorski lo descartan como una investigación irremediablemente mala (aunque sin explicar por qué). Luego, en el mismo párrafo, aceptan como verdadera una conclusión producida por la misma clínica de género juvenil, muy probablemente porque ese hallazgo encaja fácilmente dentro de sus prejuicios. Es una especie de evidencia de Schrödinger: la credibilidad de la fuente X existe en una superposición difusa de "totalmente creíble" y "totalmente indigna de confianza" hasta que descubrimos si su afirmación encaja cómodamente en nuestra política, momento en el que su estado cae convenientemente en uno u otro estado.
Lo que hace que la cobertura de SBM de este tema sea tan frustrante es que fue una gran oportunidad perdida. Los temas relacionados con los jóvenes trans invitan a una gran cantidad de gritos y denuncias por parte de todos los bandos, y como resultado, a veces la gente piensa que el circo en sí mismo —todas esas personalidades que se gritan en línea— es el verdadero problema aquí. Pero el verdadero problema aquí es el creciente número de familias estadounidenses que se enfrentan a decisiones realmente difíciles sobre bloqueadores de pubertad y hormonas que se ven obligadas a tomar bajo una circunstancia de evidencia terriblemente insuficiente. Necesitan desesperadamente que instituciones como Science-Based Medicine den un paso al frente y proporcionen un asesoramiento riguroso y respaldado por la ciencia que no esté contaminado por el clima tóxico que acosa este tema, porque casi nadie, en ningún lugar, lo está haciendo.
Cuando digo que hay " evidencia terriblemente insuficiente" para las intervenciones de medicina de género para jóvenes, eso se aplica al modelo 'tradicional' de disforia de género juvenil, en el que se manifiesta a una edad temprana y persiste al menos hasta el inicio de la pubertad. Las evidencias que tenemos provienen de este contexto, de niños que fueron evaluados y vigilados cuidadosamente durante un periodo bastante largo antes de que se produjera cualquier intervención médica. Pero las cosas son aún peores, ahora, dados ciertos cambios en los patrones de remisión a la clínica.
Como escribí recientemente en mi artículo del Spectator:
Todo esto ocurre en un momento en el que los clínicos de género para jóvenes de todo el mundo están notando un notable aumento de las referencias, sobre todo de mujeres biológicas. En algunas clínicas, los adolescentes se presentan a edades más avanzadas que antes — y sin evidencia de DG infantil. Nadie sabe exactamente cómo se explica esto, pero hay pruebas de que algunos adolescentes, por influencia de sus compañeros y de la cultura, se diagnostican a sí mismos disforia de género y buscan tratamiento. Esta afirmación es considerada ofensiva por algunos — y para ser claros, nadie sabe con qué frecuencia ocurre esto. Me he encontrado con estos casos en mi propia reportería. No fue difícil encontrarlos.Debo volver a insistir en que he dicho repetidamente que creo que prohibir la medicina de género juvenil es una idea terriblemente mala. Las pruebas de esos "resultados positivos de las intervenciones médicas tempranas" provienen de investigaciones que, como veremos, dejan mucho que desear. Pero sugieren que para los niños con disforia intensa y persistente que han sido bien evaluados, que tienen cualquier otro problema de salud mental bajo control y que tienen un buen apoyo familiar, los bloqueadores de pubertad y las hormonas probablemente conduzcan a la mitigación de lo que habría sido un gran sufrimiento. (Incluyo estas condiciones porque sencillamente no podemos decir mucho sobre la eficacia de estos tratamientos en otras circunstancias). No confío en que los legisladores anulen las decisiones de los médicos y psicólogos en un contexto como éste. Pero, de nuevo, la evidencia aquí es escasa y de baja calidad, por lo que, como mínimo, es imperativo que cualquier medio verdaderamente "basado en la ciencia" comunique esta incertidumbre a los lectores. Science-Based Medicine no lo ha hecho.
El cambio en los patrones de referencia de los jóvenes con DG fue lo suficientemente preocupante para Annelou de Vries [una de las principales especialistas clínicas de la clínica holandesa de género juvenil que ideó el protocolo de bloqueo de la pubertad], que en 2020 ella escribió un comentario en Pediatrics sugiriendo la aparición de una "nueva vía de desarrollo... que implica a jóvenes con historiales transgénero de inicio en la adolescencia después de la pubertad". "Esto plantea la cuestión de si los resultados positivos de las intervenciones médicas tempranas también se aplican a los adolescentes que más recientemente se presentan en un número abrumador para la atención transgénero, incluidos los que vienen a una edad más avanzada, posiblemente sin un historial infantil de [disforia de género]", escribió ella.
Una vez aclarado esto, a continuación está mi crítica al artículo inicial de Novella y Gorski. En una o varias entradas futuras, trataré los problemas de los otros artículos de la serie.
Problemas en "La ciencia del tratamiento transgénero" por Steven Novella y David Gorski
1. Novella y Gorski informan erróneamente a los lectores sobre la diferencia entre las entradas del DSM-IV y del DSM-5 para "trastorno de identidad de género" y "disforia de género", respectivamente.
Al criticar la comparación que Abigail Shrier hace entre las respuestas de los adultos a la anorexia juvenil y a la disforia de género juvenil, los autores escriben lo siguiente:
La analogía no es adecuada. Los trastornos alimentarios son claramente trastornos, con criterios de diagnóstico y riesgos médicos ya bien establecidos. La suposición que subyace a la analogía es que sentirse de un género diferente al asignado al nacer es también un trastorno perjudicial que debe "curarse". Esta suposición no es válida y es en sí misma probablemente perjudicial. De hecho, la Sra. Shrier se basa en una definición anticuada del DSM-IV para presentar este caso. El DSM-V ahora reconoce que tener una identidad de género que difiere del género asignado al nacer no es un trastorno. La disforia resultante de ese hecho combinada con factores sociales sí lo es.Una de las principales señales de advertencia que busco para determinar si un determinado medio de comunicación es digno de confianza en el tema de la DG juvenil es si difunde planteamientos activistas sin verificarlos. Este es uno de esos planteamientos: la idea de que en el DSM-IV, el simple hecho de "ser trans" y/o actuar de forma no conforme con el género se consideraba un trastorno mental, pero que en el DSM-5 se rectificó esta injusticia. Es una trama impecable que se asemeja a la exclusión de la homosexualidad del DSM en 1973. (Si tienes curiosidad por saber por qué la Asociación Americana de Psiquiatría cambió los números romanos por los arábigos, se explica aquí).
Los principales medios de comunicación ayudaron a sembrar esta falsa creencia, y he estado tratando de desacreditarla desde al menos 2019, sin mucho éxito. Simplemente se sigue repitiendo sin cesar, incluso en medios muy ostensiblemente rigurosos como el podcast Science Vs (cuyos productores se negaron a corregir este error después de que lo señalé, aunque sí corrigieron otro) y por algunos médicos y escritores con grandes plataformas:
Can you point me to the specific text in the DSM IV where it considers "gender diversity" in expressoin or identity to be an illness? I hear this repeated endlessly -- alongside the claim that the DSM V fixed this error -- but I've never seen any textual support for it.
— Jesse Singal (@jessesingal) November 12, 2019
@jack_turban ¿Puede indicarme el texto concreto del DSM IV en el que considera que la "diversidad de género" en la expresividad o la identidad es una enfermedad? Oigo repetir esto sin cesar -- junto con la afirmación de que el DSM V corrigió este error -- pero nunca he visto ningún apoyo textual para ello.En ese caso, Turban, comentarista habitual de estos temas, acabó corrigiendo la afirmación falsa que publicó en Psychology Today:
I am deleting this tweet cuz Turban deleted the language in question. But he stealth-deleted it! After it was up for more than a year! As in, no correction. This is very bad and should be frowned upon but is still better than letting the misinfo spread further. pic.twitter.com/cU8RtefeYC
— Jesse Singal (@jessesingal) December 22, 2020
Estoy borrando este tweet porque Turban borró el lenguaje en cuestión. ¡Pero lo borró sigilosamente! ¡Después de que estuviera publicado durante más de un año! Como si no hubiera corrección. Esto es muy malo y debería ser mal visto, pero sigue siendo mejor que dejar que la información errónea se extienda aún más.Sin embargo, sigue proliferando en otros lugares.
Aquí están los criterios del DSM-IV que supuestamente patologizan la mera identificación con un género que no coincide con el sexo biológico de la persona y/o el comportamiento no conforme con el género:
Criterios de diagnóstico del trastorno de identidad de géneroParece bastante obvio que si un joven varón natal dijera "en realidad soy una chica", pero esta identidad no estuviera asociada a otros rasgos que le produjeran angustia, eso no sería suficiente para que pudiera acogerse a estos criterios. Este niño también tendría que experimentar la disforia real —que, claramente, es el fenómeno que estos criterios intentan aprehender— de diversas maneras. Los criterios del DSM-IV no incluyen un diagnóstico para alguien que simplemente se comporta como trans pero que no presenta las características y los signos de angustia enumerados en los criterios A, B y D.
A. Una fuerte y persistente identificación de género cruzado (no sólo un deseo de las ventajas culturales percibidas de ser del otro sexo).
En los infantes, la perturbación se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes aspectos:
(1) deseo repetido de ser, o insistencia en ser, del otro sexo
(2) en los niños, preferencia por travestirse o simular atuendos femeninos; en las niñas, insistencia en llevar sólo ropa estereotipada masculina
(3) fuerte y persistente preferencia por los roles de otro sexo en los juegos imaginarios o fantasías persistentes de ser del otro sexo
(4) deseo intenso de participar en los juegos y pasatiempos estereotipados del otro sexo
(5) fuerte preferencia por compañeros de juego del otro sexo
En los adolescentes y los adultos, la perturbación se manifiesta con síntomas como el deseo declarado de ser del otro sexo, pasar frecuente como del otro sexo, el deseo de vivir o ser tratado como el otro sexo, o la convicción de que tiene los sentimientos y las reacciones típicas del otro sexo.
B. Malestar persistente con su sexo o sensación de falta en el rol de género de ese sexo.
En los infantes, la perturbación se manifiesta por alguno de los siguientes síntomas: en los niños, afirmación de que su pene o testículos son repugnantes o que van a desaparecer, o afirmación de que sería mejor no tener pene, o aversión a los juegos bruscos y rechazo de los juguetes, juegos y actividades estereotipados masculinos; en las niñas, rechazo a orinar sentadas, afirmación de que les crecen o les crecerá penes, o afirmación de que no quieren tener senos o menstruar, o marcada aversión a la ropa femenina normativa.
En los adolescentes y adultos, la perturbación se manifiesta con síntomas como la preocupación por deshacerse de las características sexuales primarias y secundarias (por ejemplo, solicitud de hormonas, cirugía u otros procedimientos para alterar físicamente las características sexuales para simular el otro sexo) o la creencia de que ha nacido con el sexo equivocado
C. La perturbación no es concurrente con una condición física intersexual.
D. La perturbación causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro en las áreas sociales, ocupacionales o en otras áreas importantes del funcionamiento.
Los críticos han insistido en el hecho de que, dado que el criterio A(1) es opcional en este listado, un niño sin un deseo declarado de ser, o la creencia de que es, del "otro" sexo" podría ser diagnosticado con Desorden de Identidad de Género. Pero si tenemos en cuenta todos los demás criterios que tendría que satisfacer —A(2) - (5), además de B, C y D— creo que es bastante exagerado afirmar que un niño así no tiene una condición que asociaríamos con una posible necesidad de transición social y de tomar bloqueadores de pubertad u hormonas a largo plazo.
Los criterios del DSM-5, que pueden leerse aquí y aquí (eso es niños y adolescentes/adultos, en ese orden), incluyen varios refinamientos, sobre todo, para nuestros propósitos, cambiando las cosas de modo que lo que era A(1) en el DSM-IV es un criterio obligatorio en el DSM-5. Pero, en general, los dos listados son bastante similares. Es posible que el DSM-IV haya llevado a diagnosticar erróneamente a un (probablemente) pequeño número de niños que simplemente eran inconformes de género como si tuvieran un trastorno de identidad de género, pero es difícil ver cómo esto podría haber sucedido con tanta frecuencia dados los criterios reales, y dada la existencia, en el propio DSM-IV, de un lenguaje posterior que advierte específicamente a los doctores de que no cometan este error:
El Trastorno de Identidad de Género puede distinguirse de la simple no conformidad con el comportamiento estereotipado de los roles sexuales por el alcance y la omnipresencia de deseos, intereses y actividades transgénero. Este trastorno no pretende describir la inconformidad de un niño con el comportamiento estereotipado del rol sexual como, por ejemplo, el "marimacho" de las niñas o el "mariquita" de los niños. Más bien representa una profunda perturbación del sentido de identidad del individuo con respecto a la masculinidad o la feminidad. El comportamiento de los niños que simplemente no encaja en el estereotipo cultural de masculinidad o feminidad no debe ser diagnosticado a menos que el síndrome completo esté presente, incluyendo una marcada angustia o deterioro. [énfasis en el original]El cambio que Novella y Gorski y tantos otros han afirmado que se produjo —que en el IV simplemente "ser trans" era un trastorno mientras que en el 5 no lo es— no se encuentra en ninguna parte. Más bien, lo que creo que ocurrió es que, debido a que se cambió el nombre del trastorno de "trastorno de identidad de género" a "disforia de género", un montón de gente empezó a hacer esta afirmación por pura confusión, y el rumor se hizo viral porque facilitó el descuento de parte de la literatura sobre desistencia (de la que hablaremos pronto). Pero en ambos casos, lo que se cataloga es un trastorno, y simplemente "tener una identidad de género que difiere del sexo asignado al nacer" o "ser trans" es insuficiente para recibir un diagnóstico.
Esto es algo bastante básico para equivocarse, y sugiere que Novella y Gorski no están familiarizados con este tema, pero sí lo están con —y han aceptado como verdaderas— algunas de las narrativas activistas que lo rodean. También desinformará claramente a los lectores de Science-Based Medicine, que es lo contrario del objetivo del sitio.
2) Novella y Gorski sostienen que existe una adhesión generalizada a las normas de atención para la medicina de género juvenil sin aportar ninguna prueba de que esto sea así, aparte de hacer referencia a "innumerables" entrevistas que no citan ni enlazan. También tergiversan los estándares de atención de la Asociación Profesional Mundial de Salud Transgénero (WPATH) para la administración de hormonas a los adolescentes.
Los estándares de atención (SOC) publicados por organizaciones como la Asociación Profesional Mundial de Salud Transgénero y la Sociedad de Endocrinología explican lo que los proveedores deben hacer antes y durante la administración de bloqueadores de pubertad y hormonas sexuales cruzadas a los jóvenes. Las directrices no son perfectas, y la WPATH está a punto de publicar un nuevo conjunto de estándares muy esperado para finales de año, pero estos documentos tienden a señalar, al menos de forma superficial, la importancia de una evaluación cuidadosa, el apoyo de la salud mental, etc.
En Estados Unidos, estas directrices no son vinculantes, y existe un amplio desacuerdo sobre si se están siguiendo de forma coherente; de hecho, gran parte de este debate gira en torno a esta cuestión. "Cuando miro lo que el SOC [de la WPATH] describe, y luego miro mi propia experiencia y las experiencias de mis amigos de buscar hormonas y cirugía, apenas hay coincidencia entre las pautas del SOC y la realidad de la atención que reciben los pacientes", me dijo en 2018 Carey Callahan, una destransicionadora que trabajó en una clínica de género en un momento dado."No discutimos todas las implicaciones de la intervención médica —psicológicas, sociales, físicas, sexuales, ocupacionales, financieras y legales— que el SOC instruye que el profesional de salud mental debe discutir. Lo que el SOC describe y la atención que reciben las personas antes de recibir la autorización para las hormonas y la cirugía están a kilómetros de distancia".
Callahan era una adulta legal cuando hizo la transición, pero esta cuestión se aplica con mayor urgencia a la atención a los jóvenes, y hay numerosos ejemplos anecdóticos de jóvenes destransicionadores que dicen haber recibido bloqueadores u hormonas, o ambos, después de procesos de evaluación apresurados y poco rigurosos. Basta con hurgar en el subreddit de destransición para encontrar un montón de historias de este tipo. (¡Tampoco me gusta tener que remitirte a una fuente anecdótica! Pero básicamente no tenemos ninguna investigación sobre esta cuestión).
No se trata sólo de los destransicionadores: algunos doctores clínicos de gran prestigio comparten estas preocupaciones. Esto es lo que me dijeron el año pasado las psicólogas Laura Edwards-Leeper, que ayudó a llevar el protocolo de bloqueo de la pubertad a Boston en 2007 y que actualmente ejerce en Portland, y Erica Anderson, que es una mujer trans y la presidenta de la Asociación Profesional de Salud Transgénero de Estados Unidos:
"Sí, algunos niños no reciben suficiente valoración", explicó Anderson en un correo electrónico (el énfasis es suyo). "La calidad de la atención a las [personas] trans varía mucho". Haciéndose eco de las preocupaciones que me expresó cuando nos conocimos, Anderson me dijo que "sin duda los proveedores que no están preparados para atender a los pacientes trans han intentado hacerlo. En mi opinión, algunos lo han hecho porque se han sentido obligados a hacerlo lo mejor posible, incluso sin la formación y la experiencia adecuadas. Otros parecen haber sido oportunistas. Siendo yo misma transgénero y siendo psicóloga desde hace muchos años, veo los avances que se han conseguido gracias a la WPATH y a otros. Pero de repente lo trans está de moda y las personas trans parecen unicornios: objetos de estudio fascinantes. Cuando percibo que esto ocurre me estremezco y me siento muy rara". Ella no cree que los casos de mala evaluación de los jóvenes sean valores atípicos súper raros. "Me encuentro regularmente con proveedores que ignoran las normas de atención de la WPATH", explicó. "Y pacientes asertivos/ansiosos que no toleran una valoración cuidadosa. Es una mezcla tóxica". (En su correo electrónico, también señaló que es perfectamente natural y racional que las personas trans se muestren escépticas ante lo que perciben como un control excesivamente agresivo, dado todo lo que los miembros de esa comunidad han soportado en el pasado).Además de hablar conmigo, Edwards-Leeper y Anderson manifestaron recientemente estas preocupaciones en el programa 60 Minutes (requiere suscripción). Ambas están muy a favor de ayudar a los niños trans, y consideran que los bloqueadores y las hormonas pueden salvarles la vida si se administran correctamente. Pero ambas están tan bien posicionadas como cualquier otra persona para evaluar el estado actual del campo, y piensan que aquí hay un problema.
Edwards-Leeper señaló que los padres que realmente quieren lo mejor para sus hijos se enfrentan a una situación difícil si tienen la mala suerte de encontrarse en una de las muchas zonas del país que carecen de médicos competentes y bien formados en materia de género juvenil. Lo que resulta problemático es que muchos padres hoy en día tienen preocupaciones razonables y no pueden encontrar un profesional de salud mental con la formación adecuada para evaluar las preocupaciones de género y la "preparación" para intervenciones irreversibles desde una perspectiva psicológica", explicó en un correo electrónico (el énfasis es suyo). "Esto da lugar a que padres bien intencionados tengan que tomar decisiones en el mejor interés de sus hijos sin una verdadera orientación profesional. Pone a los padres en una posición horrible y mi corazón está con ellos". Explicó que sí, que algunos padres son demasiado escépticos con respecto a la transición médica, y podrían estancar erróneamente el acceso de su hijo a bloqueadores u hormonas a pesar de un diagnóstico realizado de forma competente. "¿Pero qué pasa con los padres que no están de acuerdo con el terapeuta que ha decidido en una cita de una hora que su hijo, que salió del clóset la semana pasada como trans tras dar con un video de YouTube, está preparado para la testosterona?" Al igual que Anderson, Edwards-Leeper no cree que estos casos sean excepcionales. Más bien, ha escuchado de cientos de padres en este tipo de situaciones desde que apareció en mi artículo del Atlantic. "Estos son los padres que me siguen llamando a la puerta desde el artículo del Atlantic", explicó. "No puedo decirte cuántas veces casi se me saltan las lágrimas por el estado de este campo cuando cuelgo el teléfono con ellos".
Parte de ese problema es que algunos médicos se oponen a proporcionar una valoración cuidadosa y un apoyo de salud mental a los niños que reciben bloqueadores u hormonas, porque lo consideran un nivel de control oneroso y confían en su propia capacidad para determinar rápidamente qué niños y adolescentes se beneficiarán de estos tratamientos.
De mi artículo en el Spectator:
Para un grupo de médicos y activistas estadounidenses que buscan ardientemente ampliar el acceso a la transición médica de los jóvenes, [el protocolo holandés] es un enfoque demasiado cauteloso — y ha habido una reacción entre algunos de ellos, no sólo contra la terapia de conversión pura y dura, sino también contra el "control de acceso" al estilo holandés. En 2018, [Edwards-Leeper] me habló de "cosas que casi me lanzan en las conferencias" porque está a favor de la valoración a fondo antes de la transición médica.
Aunque ciertamente hay algunas grandes clínicas multidisciplinarias de Estados Unidos para jóvenes de género que adoptan un enfoque similar al de los holandeses, el acceso a ellas es limitado, y no todas las clínicas enfatizan la valoración cuidadosa antes de la administración de bloqueadores u hormonas. Una de ellas, alojada en el Centro de Salud y Desarrollo de Juventud Trans del Hospital Infantil de Los Ángeles, por ejemplo, es la mayor clínica de género juvenil del país. En un estudio realizado en 2018 sobre jóvenes de 12 a 24 años que tomaban hormonas, el centro informó de que solo había podido recopilar datos fisiológicos de seguimiento de alrededor del 60 por ciento de ellos, una alta tasa de "pérdida de seguimiento" que quizás refleje un enfoque laissez-faire en la valoración. La directora médica del centro, Johanna Olson-Kennedy, es escéptica respecto a las valoraciones exhaustivas. 'Yo no envío a alguien a un terapeuta cuando voy a empezar a darle insulina', me dijo en 2018.
Como mínimo, es evidente que existe un debate al respecto. Nunca afirmaría que Anderson y Edwards-Leeper reflejan algún tipo de opinión supermayoritaria entre los clínicos, y nunca he presentado las cosas como tal. Pero hay grandes diferencias filosóficas entre los médicos cuando se trata de lo que constituye una protección adecuada para los niños que reciben estos tratamientos, y lo preocupados que deberíamos estar por los médicos que toman atajos, ya sea por ignorancia o por ideología.
Entonces, ¿cómo manejan Novella y Gorski todo esto? Lo ignoran, pretendiendo que la controversia fue creada completamente por (lo que ellos ven como) actores de mala fe como Shrier:
Si se observan los estándares publicados y las innumerables entrevistas con profesionales, la noción de que los implicados en la atención al género se pliegan a lo políticamente correcto en lugar de a las mejores prácticas es una caricatura injusta que está claramente motivada más por la ideología que por la ciencia y la medicina [...] Por supuesto, se trata de estándares, y no todos los profesionales se adhieren perfectamente al estándar de atención en cualquier aspecto de la medicina. Pero no tomamos los casos atípicos y los utilizamos para criticar el estándar o pretender que es típico o común. Las entrevistas con las personas que se dedican a la atención a los transexuales indican que el cumplimiento de las rigurosas normas antes mencionadas es la norma.
Por supuesto, su formulación hace que todo este ejercicio sea una tontería — yo nunca afirmaría que algo tan simple como la "corrección política" está impulsando una atención potencialmente deficiente de los jóvenes transgénero y no conformes con el género (TGNC). Pero Novella y Gorski no citan a nadie, ni explican con quién han hablado, ni proporcionan ninguna otra base para su opinión. Si confías en estos dos para que te den información precisa, este tipo de cosas deberían preocuparte mucho:
Steven Novella y David Gorski, dos médicos sin experiencia de primera mano en medicina de género juvenil: "Las entrevistas con quienes se dedican a la atención a los transexuales indican que el cumplimiento de normas rigurosas como las señaladas es la norma".
Erica Anderson, presidenta de la USPATH: "Me encuentro regularmente con proveedores que ignoran las normas de atención de la WPATH".
Como Novella y Gorski fingen que figuras como Edwards-Leeper y Anderson no existen, no tienen que intentar conciliar sus propias afirmaciones con lo que estas destacadas expertas llevan diciendo por años. Durante estas "innumerables entrevistas", ¿se encontraron Novella y Gorski con alguna preocupación en este frente? ¿Consultaron con algún destransicionador? ¿Cómo se encontraron con una evaluación tan uniformemente halagüeña del estado actual de la medicina de género para jóvenes, cuando es un lugar de controversia tan evidente y rugiente que figuras de renombre han empezado a hacer constar sus preocupaciones?
En esta sección, Novella y Gorski también revelan, una vez más, su desconocimiento del material fuente sobre el que opinan con confianza. Inmediatamente después de citar los criterios del SOC de la WPATH para los bloqueadores de pubertad, escriben: "Estos estándares son para intervenciones totalmente reversibles. Las intervenciones parcialmente reversibles, incluida la terapia hormonal cruzada, tienen criterios más estrictos de evaluación y consentimiento informado".
Dejando a un lado la cuestión de si la WPATH debería llamar a los bloqueadores de pubertad "totalmente reversibles" —eso es todo otro tema—, esta afirmación es falsa. La sección "Intervenciones parcialmente reversibles" del SOC de la WPATH viene justo después de la sección "Intervenciones totalmente reversibles", y consta de un total de dos párrafos, con muchos menos detalles que lo que le precede:
Intervenciones parcialmente reversibles
Los adolescentes pueden ser aptos para iniciar una terapia hormonal feminizante/masculinizante, preferiblemente con el consentimiento de los padres. En muchos países, los jóvenes de 16 años son adultos legales para la toma de decisiones médicas y no requieren el consentimiento de los padres. Lo ideal es que las decisiones sobre el tratamiento se tomen entre el adolescente, la familia y el equipo de tratamiento.
Los regímenes para la terapia hormonal en adolescentes con disforia de género difieren sustancialmente de los utilizados en adultos (Hembree et al., 2009). Los regímenes hormonales para los jóvenes se adaptan para tener en cuenta el desarrollo somático, emocional y mental que se produce a lo largo de la adolescencia (Hembree et al., 2009).
Eso es todo. Eso es todo lo que el SOC 7 de la WPATH tiene que decir sobre la administración de hormonas a los adolescentes, aparte de algunas orientaciones generales sobre el apoyo a la salud mental de los jóvenes TGNC que se encuentran en otros lugares y que también aplican a otras intervenciones. Hay una sección más larga sobre las hormonas para adultos más adelante en el documento, pero esa sección está explícitamente no diseñada para proporcionar orientación a los clínicos juveniles — en la página 34 se lista uno de los criterios para la prescripción de hormonas como "la mayoría de edad en un país determinado (si es más joven, siga el SOC descrito en la sección VI)", siendo la "sección VI" la sección juvenil a la que Novella y Gorski hacen referencia. La sección sobre los bloqueadores es mucho más larga, aunque sigue siendo bastante corta; todo lo que hace falta para saberlo es leer el documento.
Aquí hay una comparación visual de la sección anterior frente a esta última:
Versus:
Todos estos errores apuntan en la misma dirección. "Hmm, la sección del SOC de la WPATH sobre las hormonas juveniles sólo tiene dos párrafos y ni siquiera enumera los criterios explícitos" es el tipo de observación que podría hacer que un lector se planteara ciertas preguntas sobre el estado de la medicina de género juvenil, especialmente teniendo en cuenta las otras preocupaciones probatorias a las que llegaremos. Novella y Gorski no pueden permitir eso —ellos parecen estar comprometidos con presentar esta área de investigación y práctica clínica de la manera más positiva posible—, así que dicen falsamente a los lectores que esta sección consiste en "criterios más estrictos para la evaluación y el consentimiento informado" que la sección sobre bloqueadores de pubertad, aunque una lectura de 20 segundos de las páginas 18-20 de los Estándares de Atención demuestra inmediatamente lo contrario.
3) Novella y Gorski malinterpretan la naturaleza del debate sobre la desistencia y transmiten a sus lectores una gran cantidad de desinformación y un escepticismo indebido sobre la literatura sobre la desistencia.
Al intentar rebatir la afirmación de Hall de que la mayoría de los niños pequeños con disforia de género la superarán sin ninguna intervención, es decir, que "desistirán", Novella y Gorski escriben:
El hecho de que los niños pequeños puedan alterar su identidad a medida que van madurando se basa en investigaciones muy defectuosas, estudios con métodos tan fatalmente defectuosos que los resultados no son de fiar, y mucho menos pueden citarse como hechos. Pero incluso si esta estadística fuera fiable, es menos relevante para la discusión. Como ya se ha dicho, no hay intervenciones médicas para este grupo de niños. Las intervenciones médicas de afirmación del género se reservan para los adolescentes y mayores. Los datos sobre los adolescentes son muy diferentes. Aunque ciertamente se desean más datos, las estadísticas que tenemos indican que casi todos los adolescentes que se identifican como trans mantienen esa identidad en la edad adulta.Aquí Novella y Gorski están, de nuevo, amplificando un discurso común de los activistas: no es que la investigación sobre el desistimiento tenga algunas preguntas o agujeros (que ciertamente los tiene), o que la cifra comúnmente citada de que el 80% de los chicos con DG desisten pueda ser demasiado alta (probablemente lo sea y yo he dejado de usarla — Hall dice 70%, por si sirve de algo), sino que este cuerpo de investigación es tan malo y está tan quebrado que deberíamos tratarlo como si no tuviera valor — "los resultados no son fiables", punto.
La investigación sobre el desistimiento, o al menos el subconjunto de la misma que deberíamos favorecer por encima de estudios más antiguos y con muestras más pequeñas, proviene de la mencionada clínica de género juvenil holandesa y de otra canadiense. (Mi primer artículo verdaderamente controvertido sobre la DG juvenil surgió de mi investigación sobre las denuncias de mala conducta, en gran medida falsas y exageradas, que llevaron al cierre de la clínica canadiense — un acuerdo legal posterior confirmó que el hospital supervisor responsable del cierre había actuado con negligencia). Ambas clínicas desaconsejaban la transición social temprana, y ambas constataron que el desistimiento era bastante común.
La idea de que esta investigación es demasiado defectuosa como para ofrecer pruebas significativas proviene de la afirmación de que los clínicos holandeses y canadienses identificaron erróneamente como disfóricos de género a niños que en realidad sólo eran disconformes de género (por ejemplo, un niño que está fundamentalmente bien siendo un niño, pero que le gusta vestirse de princesa, dejarse el pelo largo, etc.), debido a esos criterios mediocres del DSM-IV y a otros problemas con la forma en que estos clínicos llevaban a cabo su trabajo. La idea es que si se identifica erróneamente a un niño con disforia de género a la edad de 8 años y luego se descubre a los 18 años que se identifica como varón, no es un ejemplo de verdadera desistencia porque, en primer lugar, nunca tuvo disforia de género.
Esta afirmación es muy común. En un artículo desgraciadamente influyente que escribió para el Huffington Post titulado "El fin del mito de la desistencia", la activista trans Brynn Tannehill escribió que algunas de las investigaciones holandesas "no diferenciaban realmente entre los niños con disforia de género consistente, persistente e insistente, los niños que hacían la transición socialmente y los niños que simplemente actuaban más masculinos o femeninos de lo que su sexo de nacimiento y su cultura permitían. En otras palabras, trataba la no conformidad de género igual que la disforia de género". En un artículo de ThinkProgress que se refería de forma bastante histérica a los datos de desistimiento como "La perniciosa ciencia basura que acecha a los niños trans", el periodista Zack Ford hacía afirmaciones similares (los autores no siempre eligen sus titulares, pero aun así).
Muchos activistas y periodistas lo tratan ahora como una Verdad con mayúscula inicial, pero en realidad no debería ser así. Es posible que, debido a que los criterios del DSM-IV son un poco más laxos que los del DSM-5, estas dos clínicas hayan diagnosticado erróneamente a niños simplemente no conformes con el género como si tuvieran DG. Ciertamente, esto podría haber ocurrido en los márgenes. Pero la idea de que los clínicos holandeses y canadienses fundamentalmente no entendían la diferencia entre la mera no conformidad de género y la disforia de género —que eran tan malos en esto que tenemos que tirar toda su investigación a la basura y pretender que no hay evidencia para la desistencia, que "no se puede confiar" en este cuerpo de trabajo— realmente no tiene sentido en múltiples niveles.
Ya he explicado en gran detalle por qué y no voy a volver a escribir ese post aquí, pero la versión corta es que puedes simplemente leer la investigación que los clínicos holandeses y canadienses han publicado y ver que utilizaron herramientas que fueron diseñadas para detectar esta distinción exacta — tanto los criterios del DSM-IV (con su advertencia de acompañamiento sobre el potencial de diagnóstico erróneo) y otras escalas psicológicas. El diagnóstico de la disforia de género en la infancia se hace generalmente sobre la base de un comportamiento estereotipado "de género cruzado", que se asocia con la disforia de género pero que no es, por sí solo, evidencia suficiente para justificar un diagnóstico, pero también criterios orientados a medir la presencia de un sentido más profundo de desajuste de identidad.
Este instrumento, por ejemplo, que también incluí en el post enlazado anteriormente, fue utilizado por estos clínicos y claramente hace preguntas a los niños no sólo sobre el comportamiento de no conformidad de género, sino también algunas de las otras características más viscerales de la disforia de género.
Agenda de Entrevista de Identidad de Género (Versión Niño)Si un niño varón cree que es realmente una niña y/o que va a crecer para ser una "mamá" y/o que cuando estaba en la "barriga de su mamá" se suponía que era una niña, entonces, por supuesto, lo que está ocurriendo es diferente de la mera no conformidad de género. Nadie que haya leído detenidamente esta investigación podría salir diciendo que los médicos clínicos que la escribieron fueron tan torpes que no entendieron esta importante distinción.
1. ¿Eres niño o niña? NIÑO ____ NIÑA ____
2. ¿Eres (lo opuesto de la primera respuesta)? SÍ ___ NO___
3. Cuando crezcas, ¿quieres ser una mamá o un papá? MAMÁ ___ PAPÁ ____
4. ¿Podrías ser (lo opuesto de la primera respuesta) cuando crezcas? SÍ ___ NO___
5. ¿Hay cosas buenas de ser un niño? SÍ ___ NO ___
Si SÍ, diga: Cuéntame algunas de las cosas buenas de ser un niño. (Trate de conseguir un máximo de tres respuestas)
6. ¿Hay cosas que no te gusten de ser un niño? SÍ ___ NO ___
Si SÍ, diga: Cuéntame algunas de las cosas que no te gustan de ser un niño. (Trate de conseguir un máximo de tres respuestas)
7. ¿Crees que es mejor ser niño o niña? NIÑO___ NIÑA ____ ¿Por qué? (Trate de conseguir un máximo de tres respuestas)
8. En tu mente, ¿crees que alguna vez te gustará ser una niña? SÍ ___ NO____
Si SÍ, pregunte: ¿Puedes decirme por qué? (Trate de conseguir un máximo de tres respuestas)
9. En tu mente, ¿alguna vez te confundes y no estás seguro si eres un niño o una niña? SÍ ____ NO ____
Si SÍ, diga: Cuéntame más sobre eso. (Indague hasta estar satisfecho.)
10. Alguna vez te sientes más como una niña que como un niño? SÍ ____ NO ____
Si SÍ, diga: Cuéntame más sobre eso. (Indague hasta estar satisfecho.)
11. Sabes lo que son los sueños, ¿cierto? Bueno, cuando sueñas de noche, ¿estás en algún momento en el sueño?
Si SÍ, pregunte: En tus sueños, ¿eres un niños, una niña, o a veces niño y a veces niña? NIÑO ____ NIÑA ____ AMBOS ___ NO APARECE EN SUEÑOS ____
12. ¿Alguna vez crees que en realidad eres una niña? SÍ ___ NO ___ SÍ ____ NO ____
Si SÍ, diga: Cuéntame más sobre eso. (Indague hasta estar satisfecho.)
13. Cuando estabas en la barriga de tu mamá, ¿crees que ella quería que fueras un niño o una niña? NIÑO ___ NIÑA ___
14. Cuando estabas en la barriga de tu mamá, ¿crees que tu papá quería que fueras un niño o una niña? NIÑO ___ NIÑA ___
(Para jóvenes de 13 y 14 años, si la respuesta es del sexo opuesto, pregunte: ¿Qué piensas de eso? (Indague hasta estar satisfecho.)
Más ampliamente, si se conocen las filosofías generales de estas clínicas, esta acusación tiene aún menos sentido. Ambas adoptaron un enfoque que era básicamente Creemos que la mayoría de los niños desistirán, pero que los bloqueadores y las hormonas podrían ser buenas opciones para los que no lo hacen. Independientemente de lo que se piense de esto, ¡los doctores que seguían este protocolo estaban muy atentos a averiguar quién desistiría y quién no!
Centrándonos en la clínica holandesa, imaginemos que esta afirmación fuera cierta — que los clínicos que fueron pioneros en el protocolo de bloqueo de la pubertad para jóvenes trans no podían diferenciar a los "chicos femeninos" de las auténticas chicas trans. Esto supondría un gran escándalo: Significaría que los holandeses se basaron en criterios de diagnóstico sin valor para someter a muchos pacientes a potentes medicamentos — medicamentos que la mayoría de estos pacientes siguen tomando hoy en día, a menudo como jóvenes adultos. Curiosamente, los críticos que afirman con confianza que la clínica holandesa tenía problemas para distinguir a los niños cisgénero no conformes con el género de los transgénero no parecen estar tan preocupados por esto; más bien, su preocupación sólo se extiende hasta "desacreditar" la literatura sobre el desistimiento.
Intenté plantearle esta cuestión a Novella y Gorski, pero me ignoraron. El mes pasado, cuando vi que habían retractado de la reseña de Hall y decidí que quería escribir sobre esto, les envié algunas preguntas. Como parte de su justificación para la retractación, Novella respondió: "Shrier también promueve la idea de la 'disforia de género de inicio rápido' (ROGD), es decir, que los niños en algún momento se dan cuenta de repente de que son trans. Decir que esta idea es poco convincente es quedarse corto. De hecho, es uno de los principales pilares de su narrativa, y lo más probable es que sea falsa. Para reforzar esta idea, cita cifras, como la de que el 70% de los niños que se identifican como trans cambian de opinión más adelante. Múltiples expertos en el tema han señalado que esto se debió al cambio de diagnóstico del DSMIV al DSMV, y a que Shrier confundió el trastorno de identidad de género con la disforia de género".
En mi respuesta a Novella y Gorski, pregunté cómo se habían elegido estos "expertos en el tema" y si, al argumentar que el ROGD es "muy probablemente falso", Novella estaba diciendo que el fenómeno nunca ocurre, o simplemente que es un evento tan raro y periférico que deberíamos ignorarlo. También pegué los criterios del DSM-IV y escribí: "¿Usted cree que estos criterios han elegido a muchos niños que no eran disfóricos de género, sino simplemente inconformistas de género? Si ésta es una crítica válida a los criterios del DSM-IV, ¿no plantea esto la posibilidad de que los clínicos holandeses responsables de gran parte de la investigación sobre el desistimiento hayan sometido a muchos niños a medicaciones irreversibles por negligencia, ya que, según este argumento, se basaban en criterios que simplemente seleccionaban a los jóvenes no conformes con el género, en lugar de a los verdaderamente disfóricos?". Si ésta es una crítica válida a los criterios del DSM-IV, ¿no plantea la posibilidad de que los clínicos holandeses responsables de gran parte de la investigación sobre el desistimiento hayan sometido a muchos niños a medicaciones irreversibles por negligencia, ya que, según este argumento, se basaban en criterios que simplemente seleccionaban a los jóvenes no conformes con el género, en lugar de a los verdaderamente disfóricos?". No recibí respuesta a ninguna de esas preguntas de seguimiento lo cual está bien — Novella y Gorski no tienen ninguna obligación de responder a mis preguntas. Pero aproximadamente una semana y media más tarde publicaron su artículo, equivocándose mucho en este aspecto, en mi opinión.
Ellos también parecen estar confundidos sobre la cuestión de en qué momento del desarrollo de un niño los doctores se sienten bastante seguros de que su disforia de género no va a desistir. Escriben que "las estadísticas que tenemos indican que casi todos los adolescentes que se identifican como trans mantienen esa identidad en la edad adulta". Este hallazgo proviene principalmente de la clínica holandesa: "A diferencia de lo que ocurre en los niños, la disforia de género rara vez cambia o desiste en los adolescentes que han sido disfóricos de género desde la infancia y que siguen siéndolo después de la pubertad", escribieron algunos de esos clínicos en 2012, citando tanto su investigación como la de sus homólogos canadienses.
Esa última parte —"que han sido disfóricos de género desde la infancia y han seguido siéndolo después de la pubertad"— es crucial. Las pruebas que tenemos sobre este tema no proceden de adolescentes que de repente salieron del armario como trans en la adolescencia, sino de aquellos que habían sido disfóricos de género durante un tiempo. Esa es la población para la que los clínicos se sienten más cómodos diciendo: "Es más probable que este joven se identifique como trans a largo plazo".
Por lo tanto, cuando describe sus preocupaciones, Hall se refiere a los chicos que salen del armario en la adolescencia y que no parecen tener disforia de género en la infancia: son el centro de la conversación actual sobre la ROGD. Para este grupo, creo que el número de estudios que rastrean cuántos de ellos siguen sintiéndose disfóricos y/o se identifican como trans incluso a medio plazo es... cero.
Una vez más, no son sólo los reaccionarios de Internet al azar los que plantean esta preocupación sobre los niños con DG aparentemente de inicio tardío. Para repetir algunas citas de antes, Annelou de Vries, de la clínica holandesa, escribió recientemente en Pediatrics sobre una "nueva vía de desarrollo... que involucra a jóvenes con historias transgénero de inicio adolescente posteriores a la pubertad", y dijo que "Esto plantea la cuestión de si los resultados positivos de las intervenciones médicas tempranas también se aplican a los adolescentes que se presentan más recientemente en un número abrumador para la atención transgénero, incluidos los que llegan a una edad más avanzada, posiblemente sin una historia infantil de [disforia de género]".
Así que cuando Novella y Gorski escriben que "las estadísticas que tenemos indican que casi todos los adolescentes que se identifican como trans mantienen esa identidad en la edad adulta" y que, por lo tanto, las preocupaciones de Hall son erróneas, esto es, en el contexto, una tergiversación bastante básica, porque simplemente no se aplica a la población que Hall está discutiendo. Hall está diciendo algo así como "Deberíamos preocuparnos por los niños que de repente se sienten trans cuando son adolescentes, ya que no sabemos mucho sobre sus trayectorias a largo plazo", y Novella y Gorski responden diciendo algo así como "¿Qué quieres decir? Los adolescentes trans que se sienten así desde la infancia tienden a seguir siendo trans". Su respuesta es un non sequitur. Una respuesta segura.
Ahora bien, el SOC de la WPATH contiene un lenguaje que explica que "muchos adolescentes y adultos que presentan disforia de género no informan de una historia de comportamientos de no conformidad de género en la infancia. Por lo tanto, puede ser una sorpresa para otros (padres, otros miembros de la familia, amigos y miembros de la comunidad) cuando la disforia de género de un joven se hace evidente por primera vez en la adolescencia [citas eliminadas]". Así que incluso en 2012, cuando se publicó ese documento, esto no era en absoluto un fenómeno completamente desconocido. Y como he escrito anteriormente, creo que es un error potencialmente desastroso para los padres creer que sólo porque su adolescente parecía desarrollar DG 'de repente', no son "realmente trans". A menudo las cosas pueden ser más complicadas que eso, y ciertamente hay casos de niños que malinterpretan o reprimen fuertes sentimientos de disforia de género.
Pero la cuestión es que todos los datos (limitados) que tenemos para intentar correlacionar la edad de inicio de la disforia de género con la probabilidad de que ésta persista provienen de muestras de lo que inicialmente eran niños con disforia de género. Confundir "adolescentes trans que han tenido disforia de género desde la infancia" con "adolescentes trans que han salido del armario recientemente a pesar de una aparente ausencia de DG en la infancia" es un error que sólo se puede cometer si se desconocen por completo los contornos básicos de este debate, o si se intenta ser poco transparente. Novella y Gorski deberían corregir esto, porque si me equivoco y el número real de estudios sobre las trayectorias de los adolescentes con DG de inicio tardío no es cero, está cerca de serlo (yo sí creo que en realidad es cero). Ellos están difundiendo desinformación científica a través de la Science-Based Medicine — estrictamente hablando, la afirmación "las estadísticas que tenemos indican que casi todos los adolescentes que se identifican como trans mantienen esa identidad en la edad adulta" es falsa a menos que incluya un modificador sobre la DG de inicio temprano.
Para hacer un apunte más general sobre la falta de estándares consistentes en todo este artículo de SBM, no me resisto a hacer un esquema de las fuentes en este párrafo:
Además, el hecho de que los niños pequeños puedan alterar su identidad a medida que van madurando se basa en investigaciones muy defectuosas, estudios con métodos tan fatalmente defectuosos que los resultados no son de fiar, y mucho menos se pueden citar como hechos. [← este hallazgo proviene principalmente de la clínica holandesa] Pero incluso si esta estadística fuera fiable, es menos relevante para la discusión. Como ya se ha dicho, no hay intervenciones médicas para este grupo de niños. Las intervenciones médicas de afirmación del género se reservan para los adolescentes y mayores. Los datos sobre los adolescentes son muy diferentes. Aunque ciertamente se desean más datos, las estadísticas que tenemos indican que casi todos los adolescentes que se identifican como trans mantienen esa identidad en la edad adulta. [← este hallazgo proviene principalmente de la clínica holandesa]De nuevo, la evidencia de Schrödinger: Cuando los holandeses descubren que la mayoría de los chicos desisten, sus "métodos [son] tan fatalmente defectuosos que no se puede confiar en los resultados". Cuando los holandeses descubren que los adolescentes trans tienden a seguir siendo trans, no tienen esos reparos. Exigencias aisladas de rigor, ciertamente.
4) Novella y Gorski malinterpretan la preocupación de Hall por el arrepentimiento.
Después de presentar esta cohorte de jóvenes transgénero de inicio tardío en su reseña del libro, Hall escribe: "Estamos empezando a ver desistentes (los que dejan de identificarse como transgénero) y destransicionadores (los que se sometieron a procedimientos médicos, se arrepintieron e intentaron dar marcha atrás). No se dispone de estadísticas sobre la frecuencia con la que esto ocurre".
El concepto de desistencia es muy anterior a la actual conversación sobre la ROGD, por lo que resulta un poco confuso que Hall escriba que "estamos empezando a ver desistentes". Pero está claro, en el contexto, que está diciendo que nos faltan estadísticas sobre el arrepentimiento y el desistimiento/destransición de los jóvenes con DG de inicio tardío que hacen la transición.
Pero Novella y Gorski responden como si ella hubiera afirmado que "no tenemos estadísticas" sobre la cuestión más amplia de los resultados para los adultos trans. Ellos escriben:
Esto es engañoso. En primer lugar, no es cierto que no tengamos estadísticas. Pero además, si fuera cierto, ¿cómo podríamos saber que la incidencia [del arrepentimiento] está aumentando? Sus dos afirmaciones, que parecen proceder del libro de la Sra. Shrier, se contradicen. Resulta que ambas son erróneas.Pero ninguno de estos estudios procede del contexto estadounidense actual, y no creo que ninguno de ellos tenga que ver con los jóvenes con DG de inicio tardío. Más bien, parecen proceder casi en su totalidad de investigaciones realizadas en adultos que hicieron la transición física hace bastante tiempo, y cuando se trata de la medicina trans, incluso una década es toda una vida — los bloqueadores de pubertad apenas llegaron a la escena de la atención sanitaria trans en EEUU en 2007. Durante la mayor parte del período en que ha existido la medicina trans convencional, el acceso a las intervenciones físicas ha estado mucho más controlado que ahora, lo que aumenta el riesgo de comparaciones entre manzanas y peras. Con un mayor control, podría ser que sólo las personas más disfóricas —o las más ricas, o las mejor conectadas con la sanidad, o lo que sea— obtuvieran estos procedimientos con éxito, lo que sin duda podría afectar a las tasas de arrepentimiento.
Un meta-análisis de 2021 sobre el arrepentimiento después de la cirugía de afirmación de género, combinando 27 estudios y 7.928 pacientes transgénero, encontró que la prevalencia agrupada era del 1%.
Una encuesta de 2018 a cirujanos sobre sus propias estadísticas de pacientes encontró que de 22.725 pacientes que se sometieron a la cirugía de afirmación de género (GAS) sólo 62 expresaron posteriormente su arrepentimiento, y de estos sólo 22 dijeron que era por un cambio en su identidad de género. El resto citó razones como conflictos con la familia o insatisfacción con el resultado de la cirugía.
Otras revisiones también encuentran tasas de arrepentimiento extremadamente bajas, que oscilan entre el 0,3% y el 3,8%. Además, la tasa de arrepentimiento disminuye con el tiempo a medida que mejoran el apoyo social y los procedimientos quirúrgicos.
Por ejemplo, uno de los estudios incluidos en el meta-análisis de 2021 examinó los resultados de 66 pacientes alemanes de origen masculino que se sometieron a cirugía de la parte inferior entre 1995 y 2000, y fue publicado en 2001. Seguramente Novella y Gorski son conscientes de que 1) el debate actual es sobre todo acerca de los bloqueadores de pubertad y las hormonas para jóvenes estadounidenses, no para los adultos; y 2) si bien es una buena noticia para todos los involucrados que el 90% de las mujeres trans que respondieron a un cuestionario de seguimiento a largo plazo estaban contentas con las cirugías que recibieron en Alemania en la década de 1990, esto no nos dice casi nada acerca de lo que nuestras propias prácticas deben ser con respecto a los jóvenes TGNC en 2021, en un entorno médico y cultural y social totalmente diferente.
Eso incluso dejando de lado las cuestiones metodológicas que seguramente inspirarían cierto escepticismo en Novella y Gorski si los estudios en cuestión se presentaran como evidencia contra sus hipótesis predilectas. Como recordarán, la filosofía de SBM es, sabiamente, no tomar los estudios al pie de la letra, sino examinar sus métodos. Algunos de los métodos de los artículos que están promocionando aquí dejan un poco que desear. La encuesta a los cirujanos, por ejemplo, no es más que un resumen de una convención anual de cirujanos plásticos y no un documento revisado por pares. Para ello, "se pidió a los cirujanos que seleccionaran un rango que representara el número de pacientes transgénero que habían tratado quirúrgicamente, y esto supuso un número acumulado de aproximadamente 22.725 pacientes tratados por la cohorte". Así que se trata de una cifra muy aproximada, en el mejor de los casos, extraída de los autoinformes de un grupo cuyos miembros están motivados para pensar que están haciendo un buen trabajo. Y, como te dirán los que han destransicionado, a menudo no vuelven con los médicos que creen que les ofrecieron una atención deficiente. Cualquier estudio sobre el arrepentimiento que no intente localizar a los pacientes que no están en contacto con sus médicos corre el riesgo de quedarse corto (aunque para ser justos, contactar con estos pacientes sin seguimiento es una tarea difícil para los investigadores).
No estoy diciendo que no debamos aprovechar nada de estos estudios. De nuevo, si las tasas de arrepentimiento de las cirugías de afirmación de género son bajas, eso es bueno, y no conozco ninguna investigación que sugiera que son altas, aunque me pregunto cuántos artículos tienen en cuenta adecuadamente a los pacientes perdidos durante el seguimiento (aunque no es un área que haya investigado de cerca). Pero estoy haciendo una observación de nivel muy elemental al señalar que la existencia de estos estudios nos dice muy poco sobre si debemos considerar creíbles las preocupaciones de Hall y Shrier. Una vez más, Novella y Gorski están respondiendo a una pregunta diferente de la que se planteó.
5) Novella y Gorski tachan de "mala ciencia" el estudio de Lisa Littman sobre la disforia de género de aparición rápida, sin explicar por qué ni abordar la defensa bastante creíble que hace Littman de su trabajo, y recurren a cierta selectividad metodológica para hacerlo.
El único estudio que tenemos sobre ROGD fue publicado en PLOS One por Littman en 2018, y fue objeto de un ataque inmediato y sostenido por parte de activistas y periodistas hostiles a la idea de que algunos niños están determinando que son trans sobre la base de la influencia de sus compañeros o de la cultura. La presión llevó a la Universidad de Brown a retractarse de su comunicado de prensa promocionando el estudio, y a que PLOS One diera el inusual paso de publicar una "corrección" de un estudio que, según la propia revista, no tenía errores de hecho:
PLOS ONE has confirmed to me that even though Lisa Littman's paper was officially "corrected," there was no false information published in the original. I think this is an unusual deployment of the term "correction." pic.twitter.com/UkPuAPxhhG
— Jesse Singal (@jessesingal) March 19, 2019
PLOS ONE me ha confirmado que, aunque el artículo de Lisa Littman fue oficialmente "corregido", no había ninguna información falsa publicada en el original. Creo que esto es un despliegue inusual del término "corrección".La mayor parte de las críticas se debieron al hecho de que Littman encuestó a comunidades de padres que se mostraban escépticos de que sus hijos fueran realmente trans, y sólo incluyó las respuestas de los padres en lugar de solicitar también las de sus hijos. Pero Littman no pretendía hacer ninguna afirmación sólida y específica sobre la ROGD, sino simplemente publicar un artículo inicial sobre la posible existencia del fenómeno y lo que encontró cuando preguntó a algunos padres sobre él. Para este tipo de investigación preliminar, creo que lo que hizo no se consideraría particularmente inusual o tenso en contextos no cargados políticamente.
Esto es lo que dicen Novella y Gorski sobre el trabajo de Littman:
Para respaldar la hipótesis del "contagio social", la Dra. Hall cita la controversia sobre la "disforia de género de inicio rápido (ROGD)". Esta idea se propuso en 2016, basándose en un único estudio que incluso la Dra. Hall reconoce ahora que fue mala ciencia. La revista publicó más tarde una "corrección" que principalmente añadió una discusión adecuada sobre la naturaleza preliminar del estudio. En este punto no es válido citar el ROGD para apoyar la hipótesis del contagio social, ni tampoco es válido sugerir que ahora hay una carga de prueba para descartarla, o que debería informar de alguna manera la práctica médica. Se trata de una hipótesis poco convincente basada en ciencia deficiente; no debería afectar a la práctica médica más de lo que estudios de calidad similar deberían afectar el programa de vacunación.Si haces click en el enlace, notarás que no apunta al propio artículo de Littman, sino a una crítica del mismo. Como regla general para el pensamiento crítico en línea, esto es algo bueno a tener en cuenta: Si alguien no quiere que leas el artículo que se critica, sino que salta directamente a las críticas del mismo, puede ser una señal de argucia (aquí tienes).
¿En qué sentido el artículo de Littman era "mala" ciencia o "de mala calidad"? ¿Por qué debemos descartarlo con tanta fuerza, poniéndolo en la misma cesta general que el negacionismo de las vacunas, incluso cuando aceptamos artículos posiblemente más débiles que hacen afirmaciones más fuertes (de las que habrá más) que apoyan la hipótesis de Novella y Gorski de que no hay nada que ver aquí? No lo dicen. Pero como escribió Littman en un artículo de seguimiento en la revista Archives of Sexual Behavior publicado en 2020, ella hizo las mismas elecciones metodológicas centrales de la investigación que a menudo citan con aprobación los que critican su trabajo. A ninguno de los críticos de Littman, por ejemplo, pareció importarle que algunas de las investigaciones tomadas para apoyar los enfoques de "afirmación de género" para los jóvenes TGNC provengan de informes de padres de comunidades que creen firmemente que sus hijos son trans. Desde el punto de vista científico, no tiene sentido decir que ciertos métodos de investigación están prohibidos para los trabajos que apuntan en una dirección pero no en otra, especialmente en una situación como ésta en la que existe una auténtica incertidumbre y debate sobre las trayectorias a largo plazo de los niños y adolescentes con disforia de género.
Dado que, como ocurre en todo este artículo, Novella y Gorski son tan vagos en sus críticas, es difícil saber exactamente qué dicen sobre el trabajo de Littman o cómo responder a él. Pero asumiendo que aceptan como válida la crítica más común a este trabajo —que Littman contactó a los padres en lugar de a los niños— es digno de mención que tres párrafos antes de denunciar su investigación como inútil, Novella y Gorski citan con aprobación esa encuesta de cirujanos. Si la norma es que hay que encuestar al propio individuo y no se puede extraer ningún dato útil de alguien que hable de esa persona, ¿cómo es posible que esta norma se aplique a la díada padre/hijo pero no a la de cirujano/paciente? Una vez más, parece que los estándares en los que se basan Novella y Gorski para juzgar la investigación no son fijas, sino que oscilan, más bien alocadamente, en función de lo que se afirme.
De todos modos: como mínimo, se puede argumentar de buena fe que la campaña contra la investigación de Littman fue, bueno, de mala fe. Science-Based Medicine no tenía que (nuevamente) simplemente recitar los argumentos activistas previamente acordados. Por supuesto, Novella y Gorski tampoco tenían la obligación de estar de acuerdo con las conclusiones de Littman ni de promocionar la ardiente brillantez de su investigación. Pero si hubieran estado actuando como comunicadores científicos serios en lugar de activistas, podrían, por ejemplo, simplemente haber señalado que algunas de las críticas a la metodología de Littman también se aplican a otras investigaciones que no parecen haber atraído ninguna ira. Así sería una versión más científica y menos ideológicamente capturada de este artículo de Science-Based Medicine.
6) Novella y Gorski informan falsamente el resultado de un estudio e ignoran las fatales debilidades de otro.
Como hemos visto, para cuestionar la afirmación de Hall de que, como lo resumen, "las intervenciones [médicas] de afirmación de género son riesgosas o perjudiciales" para los jóvenes, Novella y Gorski mencionan un buen número de estudios sobre los resultados de la transición de adultos que no tratan directamente sobre esta cuestión, por las razones que expuse en la introducción de este artículo.
Creo que el único punto de su artículo en el que citan la investigación de resultados médicos específicos de los jóvenes trans es cuando escriben:
Un estudio de 2020 sobre terapia hormonal en adolescentes trans encontró que disminuyó la ideación suicida y mejoró la calidad de vida. Un estudio de 2020 sobre bloqueadores de pubertad e ideación suicida encontró:La primera afirmación, que el estudio de 2020 encontró que la terapia hormonal "disminuyó la ideación suicida y mejoró la calidad de vida", es una tergiversación grave de los hallazgos de ese estudio. Y la afirmación sobre suicidio, en particular, debería ser absolutamente corregida en vista de que los autores del estudio la contradicen directamente y dada la importancia del tema.[Esto es del resumen de ese estudio:] Este es el primer estudio en el que se examinan las asociaciones entre el acceso a la supresión de la pubertad y el suicidio. Existe una asociación inversa significativa entre el tratamiento con supresión de la pubertad durante la adolescencia y la ideación suicida de por vida entre los adultos transgénero que alguna vez quisieron este tratamiento. Estos resultados se alinean con la literatura anterior, lo que sugiere que la supresión de la pubertad para los adolescentes transgénero que desean este tratamiento se asocia con resultados favorables de salud mental.
Para ese estudio, los autores observaron una cohorte de adolescentes y adultos jóvenes que habían tomado bloqueadores de pubertad y/u hormonas y utilizaron varios instrumentos para rastrear su depresión, tendencias suicidas y calidad de vida durante tres oleadas — al inicio del estudio, alrededor de seis meses más tarde, y unos 12 meses después. Aquí está la sección de Resultados de su resumen:
Entre 2013 y 2018, 50 participantes (edad media 16,2 + 2,2 años) que no habían recibido intervención endocrina completaron 3 oleadas de cuestionarios. Las puntuaciones medias de depresión y la ideación suicida disminuyeron con el tiempo, mientras que las puntuaciones medias de calidad de vida mejoraron con el tiempo. Al controlar los medicamentos psiquiátricos y la participación en el asesoramiento, el análisis de regresión sugirió una mejora con la intervención endocrina. Esto alcanzó importancia en los participantes de hombre a mujer."Sugerencia de mejora" ya es un lenguaje bastante sospechoso, y "alcanzó importancia en los participantes de sexo masculino a femenino" nos dice que los resultados no alcanzaron la importancia en los participantes de sexo femenino a masculino. Así que ya tenemos algunos indicios de que los resultados son bastante dudosos. Eso es, si se lee el propio abstract y no el resumen de SBM.
Sorprendentemente, Novella y Gorski toman estas afirmaciones, que son redactadas por los investigadores de manera no causal ("mejoró con el tiempo") o tímidamente causal ("sugirió una mejora"), y las transforman, a través de su redacción del resumen, en un hallazgo más fuerte y sólidamente causal: "la terapia hormonal en adolescentes trans... disminuyó la ideación suicida y mejoró la calidad de vida". Tomar una relación que puede o no ser causal y presentarla directamente como causal es exactamente el tipo de comunicación científica engañosa que Science-Based Medicine debe criticar, en vez de realizar. (Este es un tema tan común y básico que no sorprende que la palabra "causal" y sus variantes aparezcan constantemente en el sitio web).
Así que sí, "las puntuaciones medias de depresión y la ideación suicida disminuyeron con el tiempo" en los participantes del estudio, pero cuando se profundiza en los resultados puede que no haya mucho ahí. Por un lado, no todas esas disminuciones fueron estadísticamente significativas. Por otro lado, en los modelos estadísticos en los que los autores controlaron el compromiso de los pacientes con la asesoría y la medicina psiquiátrica, ninguno de los resultados supuestamente positivos alcanzó la barra de p < 0,05 para la significación estadística en el caso de los trans de mujer a hombre, y sólo uno lo hizo (y tres casi lo hicieron), en el caso de los trans de hombre a mujer.
Así pues, el artículo parece ofrecer, en el mejor de los casos, pruebas marginales de que el acceso a los bloqueadores de pubertad y/o a las hormonas se asoció con mejores resultados para los trans de hombre a mujer, y ninguna prueba de que ayudara a los de mujer a hombre. Además, se trataba de un estudio de observación y no de un experimento totalmente controlado, aunque, para ser justos, básicamente no hay ninguno de estos últimos cuando se trata de investigaciones sobre bloqueadores y hormonas. Debido a la forma exagerada en que Novella y Gorski resumen los resultados, los lectores de SBM que no hagan click y lean el artículo saldrán con una comprensión bastante exagerada de sus resultados.
En cuanto al suicidio, los autores de este trabajo son muy abiertos sobre el hecho de que ni siquiera tenían los datos que necesitaban para examinar esa cuestión con rigor: "Los modelos de regresión para los pensamientos suicidas no fueron estimables debido a la baja frecuencia de aprobación y a los pequeños tamaños de las celdas según el género". Efectivamente, sólo el 10% de la muestra total tenía pensamientos suicidas al inicio del estudio — un gran total de dos de los hombres y tres de las mujeres.
Técnicamente, aquí hay disminuciones, ya que los números de hombres y mujeres natales suicidas disminuyeron en uno cada uno de la Ola 1 a la Ola 3. Pero desde la perspectiva estadística, como cualquier estudiante de Estadística Avanzada podría decirte, esto no significa algo necesariamente. SBM realmente debería corregir la afirmación de que este estudio mostró una relación estadística significativa entre las intervenciones endocrinas y la reducción de la ideación suicida, dado que ni siquiera los autores afirman eso. Seguramente Novella y Gorski conocen la diferencia entre un aumento o disminución bruta de alguna estadística y un resultado estadísticamente significativo. Y seguramente, para el caso, conocen la diferencia entre una correlación estadísticamente significativa y una relación causal. No están haciendo uno, sino dos grandes saltos aquí que, de nuevo, no serían aceptados en un curso de estadística de secundaria.
Para ser justos, cuando se trata de la falta general de resultados estadísticamente significativos de este estudio en las medidas de depresión y calidad de vida, esto podría ser, como señalan los autores, un problema del tamaño de la muestra, y señalan que "los tamaños del efecto... los valores eran notablemente grandes en muchos modelos". Dejaré que los expertos en estadística más inteligentes que discutan la calidad de este estudio. Pero el punto es que imaginemos que una investigadora publicara un estudio observacional que, según ella, mostrara que el acceso a los bloqueadores de pubertad y a hormonas estaba asociado a peores resultados de salud mental y de calidad de vida a lo largo del tiempo, pero en el que casi ninguno de los resultados fuera estadísticamente insignificante para un sexo y ninguno para el otro. ¿Existe alguna posibilidad de que Novella y Gorski acepten esto como un hallazgo valioso, que los aleje de su confianza en la eficacia de estas intervenciones? Por supuesto que no. Rápidamente destacarían los resultados, en su mayoría insignificantes, como una razón de peso para desestimar el estudio.
Sospecho que todo esto es un juego de selección para ellos: Los datos sobre el desistimiento son inútiles. El estudio de Littman no tiene valor. ¿Pero este estudio? Eso sí que es Science-Based Medicine™. Simplemente no mires más allá del resumen, y definitivamente no leas ninguna de las tablas.
¿Qué hay del "estudio de 2020 sobre los bloqueadores de pubertad y la ideación suicida" que parecía mostrar que el acceso a los primeros reducía los segundos? Es un hallazgo aún más débil. Pero, de nuevo, nunca se sabría eso al leer el artículo de Novella y Gorski.
Volviendo a mi artículo del Spectator:
En este hervidero politizado, florecen las afirmaciones cuestionables que apoyan las conclusiones políticas "correctas". Por ejemplo, el año pasado Pediatrics publicó un estudio en el que un equipo dirigido por Jack Turban —un investigador en psiquiatría que acumula muchos éxitos en los medios de comunicación promoviendo la opinión de que la preocupación por la transición de los jóvenes es exagerada— pretendía demostrar una relación entre el acceso a los bloqueadores y la reducción del riesgo de ideación suicida. Su artículo está plagado de problemas metodológicos agobiantes.Naturalmente, Novella y Gorski —quienes, de nuevo, descartan con entusiasmo no sólo estudios individuales, sino todo un cuerpo de evidencia como "fatalmente defectuosas", "mala ciencia", "ciencia de mala calidad", y lo que sea, por no cumplir con los estándares que a menudo ni siquiera definen explícitamente, y que parecen estar intermitentemente dentro y fuera de la existencia dependiendo de la dirección de un resultado dado— no mencionan nada de esto a sus lectores.
Los investigadores tomaron los datos de la Encuesta de Transexuales de Estados Unidos (USTS) de 2015, una gran muestra reclutada en línea, y se centraron en el subconjunto de encuestados que declararon haber querido alguna vez los bloqueadores de pubertad. A continuación, los investigadores intentaron correlacionar el acceso de este grupo a los bloqueadores con varios resultados. En los modelos controlados, el único resultado que fue estadísticamente significativo fue la suicidalidad a lo largo de la vida: entre los encuestados que declararon haber deseado alguna vez los bloqueadores, los que declararon haberlos recibido presentaron una menor suicidalidad a lo largo de la vida que los que declararon no haberlos recibido. De ahí la afirmación de que los bloqueadores reducen la ideación suicida.
Salvo que, como señalaron el sociólogo de Oxford Michael Biggs y otros críticos, la causalidad podría ir fácilmente en sentido contrario: tal vez los del grupo de mayor suicidalidad eran más suicidas de jóvenes, y los médicos a los que acudieron para obtener bloqueadores siguieron las directrices que establecen que la medicación no debe administrarse si un niño tiene problemas graves de salud mental. El diseño del estudio no nos ofrece ninguna razón para ver esto como una explicación menos probable. Aunque los autores mencionan brevemente la cuestión de la causalidad en el propio estudio, Turban concedió posteriormente entrevistas y escribió una columna en el New York Times que la ignoró. (En la columna, en realidad tergiversó su propio estudio diciendo que había medido la ideación suicida en la juventud y no la ideación suicida a lo largo de la vida, lo que apoyaría su explicación causal preferida).
De todos modos, hay un problema posiblemente mayor en el estudio, también destacado por Biggs: el 73% de los encuestados por la USTS que dijeron haber tomado bloqueadores informaron que los recibieron a los 18 años o más. Dado que los bloqueadores no suelen administrarse después de los 16 años, esto indica claramente que los encuestados no sabían lo que son los bloqueadores y que, como sugieren los propios autores de la encuesta, probablemente los han confundido con las hormonas de sexo cruzado. Para solucionar esto, Turban y sus colegas simplemente descartaron los resultados de este 73 por ciento, pero dada la magnitud de la confusión, ¿por qué debería pensar alguien que no se aplicaba también a los encuestados más jóvenes?
En resumen, no tenemos ni idea de cuántos de los encuestados que dijeron haber recibido bloqueadores de pubertad realmente lo hicieron; podría argumentarse razonablemente que este estudio nos ofrece cero pruebas sobre los beneficios de los bloqueadores para la salud mental. Y, sin embargo, el New York Times (en repetidas ocasiones, incluso a través de la columna de Turban), el Washington Post, Vox, Axios, CNN y muchos otros medios de comunicación resumieron el documento de una manera que muy probablemente confunda a los lectores y los induzca a pensar que las conclusiones del estudio se derivan de una muestra clínica del mundo real.
Quiero detenerme un segundo para abordar una posible respuesta a algunos de mis puntos: ¿No estoy haciendo lo mismo de lo que acuso a Novella y Gorski? Es decir, ¿descartar los estudios que parecen apuntar en una dirección y abrazar los que apuntan en otra? Después de todo, siempre se puede encontrar alguna debilidad metodológica en la que insistir.
Creo que esta sería una crítica justa si, por ejemplo, yo estuviera argumentando que el estudio de Lisa Littman proporcionara pruebas irrefutables de la existencia generalizada de la ROGD y nos ofreciera detalles estadísticos útiles al respecto. Pero no estoy afirmando eso y tampoco creo que ella lo haga. Del mismo modo, si afirmara que los holandeses no han aportado ninguna prueba que sugiera la eficacia de los bloqueadores de pubertad y las hormonas para los jóvenes con disforia de género, eso también sería una interpretación muy cuestionable de los datos. Pero no estoy diciendo eso: Lo que digo es que sus pruebas son limitadas y provienen de un contexto muy específico y con mucho control.
Pero siempre estoy abierto a la posibilidad de estar sesgado, así que agradecería cualquier retroalimentación al respecto. Creo que el estudio de Turban et al es tan defectuoso que su valor probatorio es nulo. "No tenemos ni idea de cuántos de los niños que dijeron haber recibido este tratamiento lo recibieron" es un defecto mucho más grave en un estudio, especialmente cuando se combina con la cuestión de la causalidad, que "los resultados de nuestra investigación se basaron en criterios de diagnóstico que posteriormente se han ajustado un poco". No hay comparación, realmente.
7) Novella y Gorski concluyen su artículo con una profunda exageración de la evidencia disponible para la medicina de género juvenil que está completamente fuera de lugar con lo que las revisiones de evidencia realizadas por las principales instituciones médicas en múltiples países han encontrado, y no hacen ningún intento de explicar cómo llegaron a una conclusión tan diferente y radicalmente optimista.
Esto es lo que dicen:
El estándar de atención espera hasta que los niños estén en una edad en la que su identidad de género esté generalmente fijada, y entonces se introducen las intervenciones por fases, de la más reversible a la menos, combinadas con sólidas evaluaciones psicológicas. Además, el arrepentimiento de estas intervenciones sigue siendo extremadamente raro, y no apoya la hipótesis del contagio social.Al concluir su artículo, Novella y Gorski se retractan de su propia desinformación: ¿Está la "identidad de género... generalmente fija" cuando se trata de niños que recién comienzan a sentirse disfóricos a, digamos, los 14 años? Nadie lo sabe, pero por otro lado: ¡los detalles! ¿Es el arrepentimiento "extremadamente raro" para los miembros de esta cohorte que hacen la transición médica, o para los jóvenes que hacen la transición médica en América en general? Creo que tenemos cero o casi cero datos sobre esta cuestión, pero de nuevo: ¡los detalles! ¿Por qué comunicar una falta de certeza cuando se puede afirmar, como un hecho, que "arrepentirse de estas intervenciones sigue siendo extremadamente raro"? Es una comunicación científica realmente irresponsable, especialmente, para repetirme, dada la vulnerabilidad de la población en cuestión, la falta de evidencia a largo plazo y la naturaleza acaloradamente politizada de este debate.
En este momento, hay abundante evidencia que respalda la conclusión de que los beneficios de las intervenciones de afirmación de género superan los riesgos; hay que admitir que se necesita una investigación más amplia y de alta calidad. Por el momento, el análisis de riesgo-beneficio debe hacerse de forma individual, ya que hay muchos factores a tener en cuenta. Actualmente hay suficiente evidencia para hacer una evaluación razonable, y la evidencia también es clara en cuanto a que negar la atención de afirmación de género es probablemente la opción más riesgosa.
Lo más chocante es que Novella y Gorski afirmen casi al final de un artículo sobre medicina de género para jóvenes que "hay abundante evidencia que apoya la conclusión de que los beneficios de las intervenciones de afirmación de género superan los riesgos".
Vuelvo por última vez a mi artículo del Spectator:
Independientemente de lo que uno piense sobre estos diferentes enfoques, es un hecho que los datos generados por la clínica holandesa no pueden utilizarse para reforzar el caso de la transición médica de jóvenes que tiene lugar en circunstancias muy diferentes. Si los chicos toman bloqueadores y hormonas sin una buena salud mental y un proceso de evaluación cuidadoso, ¿disfrutan de los sólidos resultados observados por los holandeses? Nadie lo sabe — y casi nadie intenta averiguarlo.En lo que respecta a las hormonas para los jóvenes con disforia de género, es bastante notable comparar las evaluaciones de Steven Novella y David Gorski con las del NICE.
La falta de datos sobre los resultados de los jóvenes con disforia de género que realizan la transición física es una de las razones por las que ha habido un goteo constante de noticias, sobre todo de Europa, que reflejan el creciente malestar por estos tratamientos. En Reino Unido se ha producido una complicada y lenta controversia en el único proveedor de servicios de transición para jóvenes del Servicio Nacional de Salud, el Servicio de Desarrollo de la Identidad de Género de la Clínica Tavistock de Londres. El personal de este servicio ha expresado su preocupación por la calidad de la atención; algunos afirman que los niños reciben bloqueadores y hormonas por la vía rápida, en parte como resultado de la presión de los activistas. Las quejas de una joven detransicionadora que insiste en que no se le valoró adecuadamente, y que se sometió a una doble mastectomía de la que se arrepiente, culminaron en una sentencia del Tribunal Superior que declara que es improbable que los menores de 16 años puedan dar su consentimiento de forma significativa a los bloqueadores u hormonas, lo que hace mucho más difícil que este grupo acceda al tratamiento. Hay una apelación en curso; mientras tanto, un enrevesado proceso seguirá permitiendo a algunos jóvenes acceder a estos servicios con el permiso de sus padres.
Esta primavera, Suecia prohibió rotundamente la transición médica de los jóvenes en una serie de clínicas de género, incluida una del famoso Instituto Karolinska, excepto en los estudios de investigación aprobados. Y en junio del año pasado, el organismo que recomienda los métodos de tratamiento en el sistema sanitario público finlandés publicó unas directrices en las que se hacía hincapié en la necesidad de una evaluación exhaustiva antes de la administración de bloqueadores u hormonas — afirmando que los bloqueadores sólo pueden administrarse "caso por caso, tras una cuidadosa consideración y unos exámenes de diagnóstico adecuados".
Estos pasos parecen reflejar una creciente toma de conciencia de que las lagunas en la investigación sobre la transición médica de los jóvenes son demasiado grandes como para ignorarlas. Tres grandes revisiones de la literatura realizadas por organismos gubernamentales de Finlandia, Suecia y Reino Unido encontraron una alarmante falta de datos que apoyen los tratamientos tempranos. La última, llevada a cabo por el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Servicio Nacional de Salud británico, encontró un total de cinco "estudios observacionales no controlados" que sugerían resultados beneficiosos para los jóvenes disfóricos que tomaban hormonas para el cambio de sexo. [Esto realmente es un error menor que voy a hacer corregir — el NICE no está técnicamente bajo el ámbito del Servicio Nacional de Salud]. Pero eran metodológicamente débiles, lo que llevó a los autores de la revisión a advertir: "Cualquier potencial beneficio de las hormonas de afirmación del género debe sopesarse con el perfil de seguridad a largo plazo, en gran medida desconocido, de estos tratamientos en niños y adolescentes con disforia de género". Los investigadores se pronunciaron de forma similar sobre la solidez de la base de evidencia de los bloqueadores de pubertad, describiéndola como "muy baja". Preocupantemente, clasificaron un estudio histórico de 2011 realizado por los holandeses sobre los bloqueadores de la pubertad como "con alto riesgo de sesgo (mala calidad general; falta de cegamiento y sin grupo de control)".
Novella y Gorski: "Hay abundante evidencia que apoya la conclusión de que los beneficios de las intervenciones de afirmación del género superan los riesgos".
NICE: "Cualquier potencial beneficio de las hormonas de afirmación de género debe sopesarse con el perfil de seguridad a largo plazo, en gran medida desconocido, de estos tratamientos en niños y adolescentes con disforia de género."
¿En qué evidencia se basan Novella y Gorski que el NICE pasó por alto? Deberían explicar esta sorprendente discrepancia. Y deberían corregir de forma transparente su artículo cuando las correcciones estén justificadas, así como añadir numerosos puntos de elaboración y aclaración. Si no lo hacen, hipotecarán aún más la credibilidad a largo plazo de su sitio web de la que ya lo han hecho.
____
Publicado en De Avanzada por David Osorio | ¿Te ha gustado este post? Síguenos o apóyanos en Patreon para no perderte las próximas publicaciones
